Práctica de tratamiento de aneurisma
Las primeras técnicas de embolización endovascular fueron desarrolladas por neurocirujanos y neurorradiólogos en las décadas de 1960 y 1970 para tratar lesiones cerebrovasculares "inooperables". Desde esta temprana era de la ciencia neurointervencionista, la gran mayoría de los procedimientos de embolización de aneurismas han sido realizados por neurorradiólogos intervencionistas y neurocirujanos endovasculares. Los primeros se basan en su dominio de la angiografía y las técnicas quirúrgicas guiadas por imágenes como calificaciones, y los segundos se basan en su experiencia anatómica y su profundo conocimiento de los aneurismas. Durante décadas, estas especialidades han trabajado juntas para avanzar en la viabilidad técnica de la navegación de vasos intracraneales complejos y la embolización de aneurismas.
Historia temprana del neurointervencionismo.
La canulación intravascular se ha utilizado ampliamente en estrategias diagnósticas y terapéuticas en medicina clínica. El pionero de la canulación intravascular fue el clérigo Stephen Hales a principios del siglo XVIII, que realizó experimentos con modelos de caballos. El impacto generalizado de la canulación intravascular fue reconocido cuando Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann y Dickinson Richards recibieron el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1956 por sus descubrimientos sobre la canulación cardíaca. La angiografía cerebral diagnóstica fue descrita por primera vez en 1927 por Antonio Caetano de Abreu Freire para la circulación intracraneal, con el objetivo de obtener imágenes de patrones vasculares anormales que rodean los tumores cerebrales. Posteriormente ganó el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1949 por su trabajo sobre la lobotomía para el tratamiento de enfermedades mentales. Siguiendo estos avances históricos con respecto a la canulación intravascular y la angiografía, Alfred Lussenhop y Alfredo Velásquez informaron sobre la primera canulación intravascular terapéutica de vasos cervicales humanos en 1964, cuando describieron un caso de rotura de un aneurisma arterial sacular intracervical que se embolizó con éxito utilizando un instrumento de 2,5 Dispositivo de embolización esférico de silicona de mm. A pesar de los malos resultados clínicos finales informados para los pacientes, esta experiencia temprana fue fundamental para el desarrollo de terapias neurointervencionistas y fue seguida por múltiples intentos de mejorar la navegación endovascular y reducir el trauma vascular. La década de 1960 también vio el uso de los primeros microcatéteres, estrategias de guía magnética y la aparición de un método de embolización de aneurismas utilizando una punta magnética desmontable y partículas embólicas metálicas adheridas. La tecnología de oclusión con balón saltó a la fama en la década de 1970, cuando Serbinenko informó haber tratado más de 300 aneurismas cerebrales utilizando esta técnica. Aunque algunos centros y operadores recomiendan el uso de embolización con balón para tratar aneurismas intracraneales, esta estrategia finalmente se consideró insegura, con las desventajas de altas tasas de ruptura de aneurismas y poca durabilidad del tratamiento. No fue hasta la llegada de la tecnología de espirales que el tratamiento endovascular de rutina de los aneurismas intracraneales se convirtió en una técnica factible. Antes de la llegada de la tecnología de espirales endovasculares, el tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales implicaba principalmente la oclusión del vaso original después de una prueba de oclusión del aneurisma con balón que fracasó con el clipaje quirúrgico.
Embolización con espiral intravascular
La evolución de los dispositivos de tratamiento endovascular ha pasado por muchas iteraciones de estrategias de tratamiento. Cada tratamiento tiene varios mecanismos de acción hipotéticos. La llegada de la tecnología de espirales endovasculares marcó un importante punto de inflexión en la terapia neurointervencionista, ya que permitió una oclusión duradera del aneurisma sin riesgos significativos para el paciente. Aunque ya hay espirales disponibles para tratar una variedad de patologías intracraneales y oclusiones de los vasos primarios, Guglielmi, Viñuela, Sepetka y Macellari utilizan un sistema de administración que es más pequeño que los tamaños tradicionales 5F y 4F para ayudar a la navegación de los vasos intracraneales. Estas herramientas de acceso se combinaron con bobinas suaves liberables de platino, que evolucionaron hasta convertirse en bobinas resistentes al estiramiento al colocar suturas o alambres guía dentro de una hélice de primer orden. Las bobinas intraaneurismáticas se desarrollaron en la década de 1990. Técnicas de embolización. Su estrategia se basó en colocar la punta del microcatéter en el cuello del aneurisma sacular antes de que Sadek Hilal colocara el microcatéter en espiral y hacer avanzar las espirales de platino utilizando una guía de colocación de acero inoxidable. Luego se aplica una corriente directa directa a la porción proximal del alambre guía de administración para iniciar la electrocoagulación y la liberación de la bobina de platino dentro del aneurisma. El aspecto de electrocoagulación de su estrategia se basa en los primeros trabajos de Sean Mullan de la Universidad de Chicago, quien utilizó un abordaje quirúrgico abierto para tratar los aneurismas del seno cavernoso y utilizó alambres de cobre para perforar los aneurismas. En su primera experiencia clínica utilizando esta estrategia, Guglielmi et al lograron la oclusión parcial o completa del aneurisma en todos los pacientes, con solo un caso de déficit neurológico transitorio. En ese momento, la hipótesis predominante era que la oclusión intraaneurismática se lograba mediante electrocoagulación que actuaba sobre glóbulos blancos, glóbulos rojos y componentes sanguíneos cargados negativamente al promover la formación de coágulos mediante la aplicación de una bobina cargada positivamente. Estudios posteriores confirmaron que el beneficio terapéutico de las espirales se logró llenando el espacio con espirales de platino, y que las espirales de platino sin electrodescompresión tenían eficacia y tasas de recurrencia similares. Los mecanismos potenciales para prevenir la ruptura del aneurisma incluyen disminuir el flujo sanguíneo dentro y fuera del aneurisma para promover la formación de trombos y el posterior crecimiento de la íntima, así como otros efectos mecánicos como la dirección del flujo o la interacción biológica de las espirales con la pared del aneurisma.
El ensayo internacional sobre aneurismas subaracnoideos (ISAT), un ensayo sobre el tratamiento de aneurismas intracraneales rotos, se publicó en 2002 y demostró que el tratamiento de aneurismas con espirales endovasculares daba como resultado una mejor supervivencia por discapacidad que el clipaje quirúrgico. . Este resultado impulsó un cambio en el tratamiento de la mayoría de los aneurismas intracraneales del "clipaje primero" al tratamiento endovascular y desencadenó un aumento en el número de aneurismas cerebrales tratados con espirales endovasculares. De hecho, entre 2004 y 2014, un total de 79.627 aneurismas intracraneales en los Estados Unidos fueron tratados con espirales endovasculares, mientras que 42.256 fueron tratados con clips quirúrgicos, un cambio dramático en la distribución de los tipos de tratamiento antes del lanzamiento del ISAT.
Después de la adopción generalizada de espirales endovasculares para tratar aneurismas cerebrales en la práctica neurointervencionista clínica, los desarrolladores de dispositivos comenzaron a diseñar espirales bioactivas. Posteriormente, para embolizar mejor el espacio dentro del saco del aneurisma, se desarrollaron espirales recubiertas de hidrogel bioinerte. Las bobinas recubiertas y modificadas siguen teniendo un gran valor práctico entre los neurointervencionistas. Aunque los resultados iniciales de ensayos aleatorios que compararon las tasas de recurrencia con espirales de hidrogel versus espirales de platino desnudo en el tratamiento de aneurismas han sido mixtos, la evidencia de nivel 1 más reciente sugiere que el uso de espirales de hidrogel en aneurismas rotos puede ser mejor que el uso de espirales de platino desnudas. beneficioso. Desafortunadamente, no se observaron beneficios similares con las bobinas bioactivas. Los fabricantes posteriores revisaron las bobinas de platino desnudas con diferentes técnicas de relieve o propiedades de relleno de espacio.
La embolización con espiral intravascular tiene varias limitaciones. Estos incluyen recurrencia del aneurisma, hernia y migración de la espiral, uso limitado en aneurismas saculares de cuello ancho, desafíos con aneurismas que contienen ramas arteriales y dificultad en el posicionamiento del catéter para aneurismas distales. Estas limitaciones se abordarán mediante dispositivos de seguimiento y diseños innovadores de sistemas de administración. A pesar de estas limitaciones, los espirales endovasculares todavía se utilizan con frecuencia en pacientes con aneurismas rotos agudos y en pacientes que no toleran el tratamiento antiplaquetario.