La selección de la vaina y el catéter apropiados y el uso adecuado de técnicas relevantes en una secuencia determinada son fundamentales para el éxito de cualquier intervención neurovascular y son claves para evitar complicaciones catastróficas. La elección del dispositivo depende del camino anatómico hacia los vasos sanguíneos en el área objetivo y del tipo de plan de intervención.
La vaina es un catéter compuesto por una válvula unidireccional y un extremo de inyección. Se utiliza comúnmente para la punción de vasos sanguíneos de la arteria femoral, la arteria radial y la arteria braquial. La funda permite un intercambio rápido de catéteres y equipos con poco daño potencial al sitio de acceso vascular. En un ensayo controlado aleatorio, el uso de una vaina arterial redujo la incidencia de sangrado en el sitio de punción de la arteria femoral durante la operación y mejoró la conveniencia de la operación del catéter sin aumentar la incidencia de complicaciones en el lado de la punción. A menudo se utilizan vainas cortas (de 10 a 13 cm). Y sus diámetros disponibles varían de 4 a 10F. Durante los procedimientos neuroangiográficos, la vaina debe presurizarse continuamente con solución salina heparinizada a presión arterial. Se puede seleccionar una vaina larga (25 cm) cuando la aterosclerosis o la tortuosidad de la arteria iliofemoral impiden la colocación del catéter. Una vaina de 80 cm o 90 cm de largo puede llegar a la arteria carótida o la arteria subclavia y usarse como dispositivo estabilizador para soportar el catéter guía o para catéteres guía de luz grande.
Los catéteres utilizados para la intervención neurovascular se dividen en catéteres de diagnóstico y catéteres guía. Estos catéteres pueden llegar a los vasos sanguíneos objetivo del arco aórtico y permitir que los microcatéteres lleguen a la circulación intracraneal. Se utilizan guías hidrofílicas o microguías para ayudar a que estos catéteres lleguen al sitio objetivo.
Catéter de diagnóstico: el catéter estándar utilizado para la angiografía cerebral es un catéter de ángulo cónico de 4F o 5F. La longitud habitual del catéter es de 90 cm para garantizar una longitud suficiente fuera de la vaina. Se pueden utilizar catéteres de 4F o 5F en pacientes con tortuosidad del arco aórtico bovino. También se puede utilizar un catéter 5F para acceder a la arteria subclavia derecha o a la arteria vertebral derecha. El catéter de diagnóstico a menudo se hace avanzar bajo el soporte de un alambre guía hidrófilo. El recorrido de la punta de la guía debe seguirse bajo fluoroscopia directa desde el inicio de la punción de la arteria femoral. La guía siempre debe ser de 8 a 10 cm más larga que el catéter para evitar la disección de la pared del vaso. . Se deben utilizar técnicas de planificación del trayecto al acceder a las arterias vertebrales y carótidas interna y externa.
Catéter guía: el catéter guía proporciona una plataforma estable a través de la cual el microcatéter puede llegar a los vasos pequeños distales durante la terapia intervencionista. El catéter guía 5F permite la colocación de un microcatéter con espacio suficiente para irrigación e inyección de contraste. Los catéteres guía 6F o 7F se utilizan para pacientes que requieren mayor soporte. Algunos catéteres no son hidrófilos, son más estables dentro del vaso, proporcionan una buena plataforma en vasos tortuosos y tienen una luz más grande. El balón del catéter guía con balón puede bloquear el flujo sanguíneo proximal y prevenir la embolia en los vasos sanguíneos distales, especialmente durante el tratamiento intervencionista de la arteria carótida. La luz de estos catéteres es relativamente pequeña, de sólo 80 cm de longitud. El catéter tiene una punta blanda y atraumática, pero es hidrófila y se desliza fácilmente. Una funda o catéter guía que proporciona un soporte rígido y estable.
Los detalles del uso de catéteres guía juegan un papel clave en el éxito del tratamiento de embolización intracraneal porque proporcionan una plataforma estable para que los microcatéteres suaves y flexibles ingresen a los vasos sanguíneos intracraneales. El catéter se puede insertar directamente en el vaso objetivo en pacientes jóvenes sin tortuosidad ni arteriosclerosis. En pacientes con anatomía tortuosa, arteriosclerosis o displasia miofibrilar, se debe utilizar una guía de intercambio para el intercambio. El catéter guía debe guiarse hacia las arterias carótida y vertebral utilizando el mapa de ruta. Cuanto más separados se coloquen, más estabilidad proporcionará. En el sistema de la arteria carótida sin tortuosidad ni enfermedad, se recomienda colocar el extremo de la cabeza del catéter guía en el segmento vertical de la parte petrosa de la arteria carótida interna. En el cuello obviamente tortuoso de la arteria carótida interna, la punta del catéter guía sólo necesita colocarse justo por encima del extremo proximal de la curva. La ubicación ideal para la punta del catéter guía de la arteria vertebral es distal al segmento extracraneal de la arteria vertebral, generalmente en la primera curva. Cuando el catéter guía está colocado, se inyecta un agente de contraste a través del catéter guía (bajo fluoroscopia) para verificar la morfología de los vasos sanguíneos alrededor de la punta del catéter y detectar vasoespasmo o disección vascular alrededor de la punta del catéter. Si se produce vasoespasmo y restricción del flujo debido a la punta del catéter, retirar el catéter 1 mm suele ser suficiente para restablecer el flujo. El lavado continuo del catéter guía con solución salina heparinizada es importante para evitar la trombosis y la embolización distal. También es importante controlar la posición del catéter guía mediante fluoroscopia regular durante la entrada del microcatéter y los procedimientos intervencionistas para garantizar que el catéter guía esté en la posición adecuada.
Los microcatéteres pueden llegar a la circulación intracraneal de forma coaxial a través del catéter guía. Se dividen en microcatéteres guiados por alambre guía, microcatéteres guiados por flujo sanguíneo o microcatéteres guiados por alambre guía controlables. Los microcatéteres guiados por alambre guía son los más utilizados. Estos microcatéteres varían en longitud, diámetro interno y externo y forma. El microcatéter Tranvi es compatible con dimetilsulfóxido (DMSO, necesario para agentes embólicos líquidos). La selección del microcatéter depende de lo siguiente: el tipo de dispositivo y agente embólico administrado a través del microcatéter, el diámetro relativo al diámetro interno del catéter guía que permitirá la inyección a través del catéter guía y la anatomía o tortuosidad que se debe superar para alcanzar el sitio objetivo. Se requiere un microcatéter etiquetado de dos puntos para utilizar una bobina liberable, en lugar de un microcatéter de una sola marca. Estas dos marcas hacen que los 3 cm distales del microcatéter sean ligeramente más duros que la parte correspondiente del microcatéter con una sola marca.
Diferencias sutiles en el uso de microcatéteres guiados por alambre guía: los mapas de ruta bidireccionales son cruciales para una superselección precisa de microcatéteres y para monitorear la posición de los microcatéteres durante la operación. Durante la operación, se debe utilizar solución salina heparinizada para lavar continuamente el catéter guía y el microcatéter. Todos los microcatéteres guiados por alambre guía tienen un recubrimiento hidrófilo, están empaquetados en un aro de plástico y pueden lavarse con solución salina heparinizada estéril para hidratar el recubrimiento. Conecte el microcatéter a la válvula de hemostasia rotatoria y retire el aire del microcatéter con solución salina heparinizada. Utilice una guía para alambre guía para insertar el microguía en la válvula hemostática rotatoria. El controlador de giro se fija en el extremo proximal del microguía y el alambre guía se controla girando el extremo de cabeza curvado del extremo distal del alambre guía. La punta del microcatéter puede exceder el microguía en segmentos de vasos sanguíneos más rectos, reduciendo así el daño o la perforación de los vasos. En curvas pronunciadas o ramas de vasos sanguíneos, la microguía debe girarse y pasarse con cuidado. Cuando el microcatéter llegue a la ubicación deseada, tire y retire suavemente la microguía. Observe la punta del microcatéter bajo fluoroscopia y retire el microcatéter, ya que al retirar el microcatéter se liberará la energía acumulada en el microcatéter, lo que permitirá que el microcatéter avance hacia adelante. La inyección de una pequeña cantidad de agente de contraste a través del microcatéter puede determinar la posición y la permeabilidad del microcatéter. Es necesario prestar atención a la válvula hemostática giratoria conectada al microcatéter (y catéter guía) durante todo el proceso para determinar si hay trombos o burbujas de aire.
6. Prevención de riesgos: la evaluación detallada de la anatomía preoperatoria e intraoperatoria del paciente, los objetivos del tratamiento intervencionista y el dominio de las características y el rendimiento de diversas vainas y catéteres son muy importantes para el éxito de las operaciones endovasculares neurovasculares y también son la clave para evitando complicaciones.