Controversia sobre el momento de la cirugía
El tratamiento quirúrgico es de gran importancia para prevenir la recurrencia de aneurismas, reducir las complicaciones y reducir la mortalidad. Es un método eficaz para el tratamiento exhaustivo de la SAH. Generalmente, la cirugía dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la HSA se denomina cirugía ultratemprana; la cirugía dentro de los 3 días se llama cirugía temprana; la cirugía entre 3 a 10 días se define como cirugía de mediano plazo; la cirugía después de 10 días se define como cirugía tardía. El tratamiento quirúrgico temprano no sólo puede reducir el riesgo de nuevo sangrado, sino también eliminar la acumulación de sangre en la cisterna cerebral, crear las condiciones para el tratamiento posterior y reducir la incidencia y gravedad del CVS. El mayor riesgo de retrasar la cirugía es la posibilidad de volver a sangrar en cualquier momento.
El objetivo principal del tratamiento de la HSA es ocluir el aneurisma intracraneal para evitar que el aneurisma vuelva a sangrar. Hay dos métodos principales: tratamiento endovascular y clipaje de craneotomía. Dado que el riesgo de resangrado después de una HSA es alto y el pronóstico es extremadamente malo una vez que ocurre el resangrado, ya sea que se elija una craneotomía o un tratamiento endovascular, se debe realizar lo antes posible para reducir el riesgo de resangrado. A medida que avanzan las técnicas de tratamiento microquirúrgico y endovascular, continúa mejorando la evaluación de las opciones de tratamiento adecuadas según las características del paciente y del aneurisma.
Las directrices de la OMS recomiendan la cirugía temprana para pacientes con HSA aneurismática de grados I y II, la cirugía temprana para pacientes de grado III cuya condición mejora, la cirugía tardía para pacientes de grado III cuya condición empeora y la cirugía no se recomienda para pacientes de grado IV. y pacientes V. La guía de la AHA recomienda encarecidamente el clipaje de aneurismas para el tratamiento de la HSA aneurismática para reducir la incidencia de resangrado después de la HSA. Se cree que no hay evidencia que demuestre si el efecto terapéutico de la cirugía temprana es diferente al de la cirugía tardía. Se recomienda la cirugía temprana para pacientes con mejores calificaciones.
La cirugía, la cirugía temprana o tardía para otros pacientes depende de la situación. Las directrices canadienses recomiendan la cirugía temprana para pacientes con HSA bien graduada y precaución en la cirugía a mediano plazo porque puede causar retraso en la CVS. Las directrices europeas recomiendan: Tratar los aneurismas lo antes posible para reducir el riesgo de nuevas hemorragias si las condiciones lo permiten; si es posible, la intervención debe realizarse dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los síntomas.
Selección de pacientes para terapia intervencionista.
Las indicaciones de la terapia intervencionista incluyen principalmente dos aspectos: 1. Si el paciente se encuentra en un área restringida para cirugía directa o la condición no permite la cirugía, se realiza una oclusión de múltiples arterias parentales. Tales como aneurismas gigantes, incluyendo el segmento del seno cavernoso, el segmento petroso, el segmento de la arteria basilar o la arteria vertebral de la arteria carótida interna; aneurismas fusiformes de cuello ancho o sin carótida; fracaso del clipaje quirúrgico; las condiciones sistémicas no permiten o el paciente rechaza la craneotomía 2. Preservar la permeabilidad de la arteria principal, similar a los aneurismas saculares que pueden tratarse mediante craneotomía directa; utilice terapia de embolización de aneurismas asistida por stent o trate aneurismas grandes mediante dispositivos de dirección del flujo sanguíneo.
En comparación con el tratamiento quirúrgico, el tratamiento intervencionista endovascular tiene las características de menos traumatismo, bajo riesgo y amplias indicaciones, y la tecnología del tratamiento intervencionista endovascular se ha vuelto cada vez más madura. Sin embargo, la terapia intervencionista endovascular todavía tiene las siguientes contraindicaciones: 1. Tortuosidad vascular severa y arteriosclerosis. 2. El aneurisma es demasiado pequeño para que entre el catéter; el aneurisma está ubicado en el extremo distal del vaso sanguíneo y no se puede alcanzar con la tecnología de microcatéter existente. 3. Los aneurismas enormes no son aptos para la embolización. 4. Pacientes con trastornos hemorrágicos irreversibles o tendencias hemorrágicas.
En resumen, el tratamiento quirúrgico y el tratamiento intervencionista endovascular tienen cada uno sus propias ventajas y limitaciones, y ambos desempeñan funciones irremplazables en el tratamiento de los aneurismas. El corte oportuno del cuello o la embolización endovascular de aneurismas rotos después de una HSA, así como un tratamiento posoperatorio razonable, son de gran importancia para reducir su tasa de recurrencia, mortalidad y discapacidad.